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北京规定超量重复开药不报销 医院违规取消定点资格

针对利用社保卡倒卖高价药等骗保行为,市人社局昨天一次性拿出警告、停药、停卡、罚款四大措施予以打击。相关的“堵漏”规定也空前严厉和细致,包括了慢性病一次开药用量不得超过7天、超量重复开药不予报销、代开药须持患者本人身份证和门诊病历等若干条款。
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代开药

    须持身份证和门诊病历

    本市启用社保卡以来,参保人员在哪家医院就医、就医频次、看的什么病、开的什么药、哪位医生开的处方、处方中药品数量和结算金额等信息,在医保信息系统中均可一目了然。其中的异常数据,今后会被重点筛查,并交由监察部门进一步审核。据市人社局副巡视员张大发介绍,下一步将专设监督机构,增配监督人员,建立起长效监管机制,打击骗保行为。

    根据日前下发的《关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知》,参保人员持卡就医时,诊治医师应查验社保卡或医保手册,并对冒名顶替行为予以制止。

    参保人员如因行动不便等原因不能就医,可由家属代为开药,但除了出示社保卡外,还必须持有患者本人的身份证和确诊医院的就医手册(或其他诊断证明),方能开出药来。
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“见病”开药

    慢性病不超7天量

    张大发昨天特别强调了医保监管中的医院责任,即医师必须核对患者身份,“见人”、“见病”开药。开药量应按照“急性病不超3天量、慢性病不超7天量、行动不便的不超2周量”的规定执行。患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。
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多开药

    服用期内再开药不报销

    对有重复超量取药等违规行为的参保者,市人力社保部门将通过社保卡系统予以监控,筛查出疑似人员会进行约谈,并向其发放《医疗保险告知书》。

    《告知书》上显示参保人员姓名、于何时何地开取何种药品、正常用药情况下药量会持续到哪一天,提醒参保者不要“造成浪费”、“使用不当危害健康”,并注明“在服用期内再开同种药,医保基金将不予报销,全部自费”。
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个人骗保

    罚款停卡现金垫付

    市人社局医保处负责人重申,个人发生骗保行为的,将处以骗保金额1至3倍的罚款,缴纳罚款后恢复医保待遇。他强调,医保系统会对其实行长达三年的监督检查,在此期间,参保人员门急诊、住院、门诊特殊病种的医疗费用,将全部由个人全额现金垫付,在经过指定的区县医保经办机构审核通过后,医疗费用才能一年一次地到指定区县进行报销。
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医院违规

    重者取消定点资格

    在打击骗保个人的同时,定点医院也要承担相应责任。

    据介绍,全市1800家定点医院发生的参保人员医疗费用,目前每天都会上传并进行综合分析,筛查出的“疑似”骗保的就诊信息将通知全市定点医院。如果医院没按要求采取措施,发生的医疗费用医保基金不予支付。为此,今年年内所有的定点医院将全部建立“医生工作站”,确保信息及时准确上传并互通互联,明年1月1日仍未建站的医院要被取消定点资格。届时,超量开药行为将有望在开药前即被系统制止。

    据悉,违反规定的定点医院将被给予通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理,情节严重的,通过媒体进行社会曝光。
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举报骗保属实

    最高奖励5000元

    市人社局提醒广大参保者,在任何情况下都不要将自己的社保卡借给他人使用,这种行为也被视为骗保,卡主要承担法律后果,个人医疗待遇也会受到影响。市民发现违规行为可拨打举报电话63167943、12333。经查证属实的举报,最高可获奖励5000元。

    244人被约谈 86人停用卡

    据统计,目前本市社保部门已经对超量开药的244人进行约谈,其中对130人追回报销费用,86人停用社保卡,13人强行挂失社保卡。此外还正在对77人的违规行为进行约谈、调查、处理之中。多部门联动已经打掉了2个倒药团伙,涉及金额175万元,公安检察机关现正在审理之中。(记者 姜葳)
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